• Dr. Eloy Rusafa

Hérnia de disco Cervical


Hérnia cervical é a saída de um fragmento do disco chamado núcleo pulposo para fora do seu local habitual entre as vértebras em direção a raiz nervosa que vai para o membro superior ou em direção a medula. Quando há uma compressão destas estruturas, a Hérnia leva a inflamação local e ao aparecimento de sintomas, que serão explicados mais adiante. A diferença na sintomatologia está totalmente relacionada ao local onde a Hérnia ocorre: central, lateral ou foraminal (ou seja, próximo ao local onde sai a raiz para o membro superior) e ao tamanho da Hérnia, ou o quanto ela sai do seu espaço: protrusa, extrusa, sequestrada e migrada.

Cada uma destas Hérnias tem uma evolução com o tratamento clínico, ou seja, sem cirurgia. As Hérnias contidas ou protrusas, por exemplo, só tem resolução em apenas 6% dos casos sem cirurgia, o que é válido também para as centrais. Já as Hérnias extrusas tem resolução espontânea em 70 a 82% dos casos e a resolução ocorre geralmente dentro dos 3 primeiros meses.

Você agora deve estar se perguntando como a Hérnia se resolve espontaneamente?

A inflamação que ocorre apos a Hérnia sair para fora do disco leva a uma reação cicatricial que faz a Hérnia diminuir, o disco desidrata, o hematoma que é formado com a saída do disco é reabsorvido, bem como o inchaço do local.

Portanto, a grande maioria dos pacientes apresenta melhora com tratamento conservador, ou seja, sem cirurgia, e este deve ser o principal objetivo até 3 meses de sintomas, excluindo pacientes com déficit motor, mielopatia (comprometimento da medula pela compressão) ou refratariedade ao tratamento clínico (ou seja, não responde a este).

Mielopatia cervical e hérnia de disco: Entenda as diferenças!

Quais os sintomas da Hérnia Cervical?

Dor cervical, ou no pescoço é o principal sintoma e esta geralmente é unilateral e vai para região ao redor das escápulas, ombro ou membro superior, dependendo da raiz que é acometida e está associada a contraturas importantes da musculatura. Alem disso, déficit sensitivo com formigamentos e diminuição da sensibilidade na região da raiz acometida pode acorrer, bem como déficit ou dificuldade motora. Cada nível na coluna tem sua raiz e os sintomas são diferentes a depender de onde a Hérnia ocorre.

  • Hérnia C2-3: comprime a raiz de C3 e causa dor na parte de trás da cabeça e atrás da orelha

  • Hérnia C3-4: dor no ombro e região de trás do pescoço

  • Hérnia C4-5: formigamento na região do deltóide e dificuldade ao afastar o braço do corpo.

  • Hérnia C5-6: dor cervical, na face lateral do braço, antebraço, dorso da mão e polegar, indicador e dedo médio, dificuldade de flexão do antebraço e punho

  • Hérnia C6-7: dor na região de trás dos ombros, região da escápula, posterior do braço e antebraço e mão, com possível fraqueza do tríceps e mão

  • Hérnia C7-T1: Dor em todo membro superior, principalmente no 4 e 5 dedos da mão, com possível fraqueza dos músculos intrínsecos da mão.

O exame clínico é fundamental e nada substitui uma boa avaliação medica.

Exames de imagem:

  • Radiografia de frente, perfil, perfil dinâmico e oblíquas;

  • Ressonância Magnética de coluna Cervical – importante para verificar o estado do disco, do osso e das articulações e ver o estado do canal medular e raízes nervosas. É o exame mais indicado para o diagnóstico da Hérnia cervical;

  • Tomografia computadorizada: excelente para ver estruturas ósseas. Diferencia por exemplo uma Hérnia vista na ressonância de um bico de papagaio ou osteófito.

  • Eletroneuromiografia: indicada em alguns casos onde também há suspeita de compressão de nervo periférico, para diferenciar de quadro radicular cervical.

Hérnia Cervical Dura:

É aquela formada por bicos de papagaio que estreitam a saída do nervo ou a medula. Os sintomas são os mesmo, a diferença é apenas nos exames de imagem. Esta Hérnia Cervical não tende a regredir e pode causar alterações sensitivas permanentes, devendo ser diferenciada da Hérnia mole anterior.

Doenças que os sintomas são semelhantes a Hérnia discal

  • Tumores acometendo a região cervical com compressão do nervo, ou acometendo regiões do plexo braquial;

  • Inflamação do plexo braquial por vírus (o plexo braquial e o conjunto de nervo que sai da coluna e vai para o membro superior);

  • Infecção dentro do canal medular com coleção de pus – abscesso;

  • Compressão dos nervos no trajeto deles da coluna até o membro superior. Ex: síndrome do túnel do carpo, síndrome do desfiladeiro torácico, síndromes de compressão do nervo ulnar;

  • Síndromes de dores miofasciais ou musculares: a presença desta pode estar associada a dor irradiada e ser muito semelhante a dor radicular, mesmo porque alguns dos músculos acometidos por esta dor estão muito próximos a nervos do plexo braquial. Assim por exemplo o ponto gatilho do músculo escaleno pode simular Radiculopatia de C6, o do músculo infra-espinhoso pode simular C6-7 e do redondo maior pode simular C8;

  • Lesão no manguito rotador – as lesões ou doenças no ombro podem ter sintomas muito semelhantes a da Hérnia cervical;

  • Lesão metabólica dos nervos – como no diabetes;

  • Herpes zoster;

  • Distrofia simpático-reflexa;

  • Infarto do coração;

Saiba mais sobre Dor Cervical

Tratamento

O tratamento com medicamentos consiste no uso de anti-inflamatórios, analgésicos e relaxantes musculares, alem de moduladores da dor como pré-gabalina, gabapentina, antidepressivos e ansiolíticos. Além disso corticoide de depósito muscular pode ser utilizado para reduzir a inflamação aguda.

O colar cervical geralmente dá apoio ao pescoço e contribui no alivio da dor ao permitir o relaxamento da musculatura.

Fisioterapia é fundamental no tratamento da Hérnia e a Acupuntura também contribui no alivio das dores.

Quiropraxia é um tratamento controverso e deve-se ter muito cuidado na sua indicação visto que foram descritos casos de lesão da artéria vertebral com acidente vascular cerebral e quadro de dificuldade de movimentação súbita na Hérnia cervical. Portanto, a Quiropraxia deve ser evitada no tratamento da Hérnia cervical.

Infiltração radicular pode ser um meio de aliviar a dor na fase aguda, na tentativa de evitar um procedimento cirúrgico. A cirurgia está reservada para os casos refratários ao tratamento clínico após 2 a 3 meses de tratamento, para pacientes com piora do quadro doloroso apesar do tratamento clínico ou para pacientes que apresentam déficit motor da raiz ou mielopatia (esta consiste no aparecimento de dificuldade de movimentação dos 4 membros, podendo ou não haver perda da capacidade de deambular e dificuldade sensitiva por compressão da medula – nestes casos a cirurgia precoce é fundamental na recuperação neurológica) .

Atualmente, com o desejo de melhora rápida e as necessidades de retorno ao trabalho por situações profissionais, o tratamento cirúrgico tem sido uma alternativa para agilizar a recuperação.

Quais são as opções de tratamento cirúrgico disponíveis?

  • Método percutâneo ou nucleotomia – é o método no qual é introduzida uma cânula por punção dentro do disco e extraídos pedaços do núcleo pulposo com o objetivo de descomprimir Hérnias contidas ou protrusas. É contraindicado em Hérnia extrusas.

  • Retirada do disco pela parte da frente mais artrodese – nesta cirurgia é realizado o acesso do disco por um corte na parte anterior do pescoço, retirada o disco entre as vértebras com microscópio, retirados os bicos de papagaio e colocado um pedaço de PEEK (poliether ether Ketona) com osso no interior (geralmente retirado da crista ilíaca) e que permite a formação de osso que une as duas vértebras.

Os Possíveis problemas com esta técnica são: dor na região doadora de osso, neuropatia do nervo cutâneo lateral da coxa (meralgia parestésica), que consiste na dor ou diminuição da sensibilidade na região lateral da coxa de onde foi retirado o enxerto ósseo, pseudoartrose ou formação inadequada/não formação de osso em 7 a 10% dos casos

  • Artroplastia: nesta cirurgia é realizado o mesmo acesso cirúrgico pela frente no pescoço, retirado o disco e colocada prótese que mantém o movimento do nível que foi operado. Isto é realizado para diminuir a taxa de degeneração do nível adjacente, que ocorre em 7 a 17% dos pacientes que são operados com artrodese. (ou seja, estes pacientes tem menor chance de ter o mesmo problema no nível logo acima ou abaixo do nível que foi operado).

O que é questionado hoje, é em que paciente deve ser utilizado, pois a movimentação preservada em um paciente que apresenta importante degeneração ou envelhecimento do nível em questão, poderia ser necessária ampla retirada dos bicos de papagaio o que estimularia a formação de novo osso no local que foi retirado (calcificação heterotópica), ou seja, ele pararia de exercer sua função principal que é manter a mobilidade entre os níveis que foram operados.

Levando em consideração estes fatores, o melhor seria a realização de em pacientes jovens, com Hérnia mole, sem degeneração importante do osso e sem bicos de papagaio no nível operado

  • Cirurgia por trás do pescoço: chamada de Foraminotomia tem a vantagem de retirada de Hérnia moles laterais sem retirada do disco e manter o movimento entre os níveis. Ela consiste na abertura de pequena janela por trás onde há o disco, afastamento da raiz e retirada apenas do fragmento extruso. Uma desvantagem deste procedimento é a dor que o paciente apresenta por manipulação da musculatura de trás do pescoço.

A técnica mais difundida, utilizada e segura é a discectomia com colocação de enxerto para artrodese, sendo a mais amplamente utilizada pela maioria dos cirurgiões.

Possíveis complicações da Cirurgia:

As complicações da cirurgia são pouco freqüentes, pois são métodos seguros e consagrados na literatura para tratamento da Hérnia discal. É importante entretanto sempre esclarecer o paciente sobre as possibilidades de complicações:

  • Disfonia ou rouquidão – ocorre em cerca de 2,7% dos pacientes e pode ser minimizado com o uso de monitorização do nervo laríngeo recorrente;

  • Dificuldade de engolir que pode persistir por até 4 semanas – 2,2%

  • Infecção – 1,5%

  • Não formação adequada de osso entre os níveis – 5%

  • Lesão de uma raiz que vai para o membro superior – 0,6%

  • Lesão medular com tetraplegia – 0,4%

Artroplastia Cervical

Artroplastia nada mais é do que a retirada do disco e colocação de outro disco que mantenha o movimento entre as vértebras. Manter o movimento da coluna quando tratamos ele cirurgicamente sempre foi um desafio na história da medicina. Nenhuma das tentativas entretanto teve mais sucesso do que a artroplastia cervical.

E por que manter o movimento na coluna cervical? Quando fixamos duas vértebras entre si, o funcionamento dos segmentos acima e abaixo é alterado. Aliado a isso, um disco artificial também deve ser capaz de suportar a carga da cabeça, reproduzir os movimentos do disco, manter a curvatura normal da coluna (esta geralmente é perdida com o envelhecimento do disco) e manter o centro de rotação do disco (portanto é de extrema importância que este seja muito bem posicionado na hora da colocação).

Quais são os modelos de disco artificial disponíveis?

As próteses podem ser de metal sobre metal – a exemplo da Prestige LP; ou metal sobre polímero, que compreende a maioria das próteses do mercado (Bryan, Prodisc-C, Discover, PCM, Mobi-C)

As indicações de colocação da prótese são as mesmas da cirurgia de artrodese, conforme explicado em outro texto e deve ser utilizada preferencialmente em paciente jovens, entretanto é mais importante citar as contra-indicações do uso da prótese:

  • Instabilidade ou movimentação excessiva entre os níveis;

  • Degeneração ou envelhecimento importante do disco (menos de 2 graus de movimento);

  • Estreitamento do canal da medula;

  • Ossificação do ligamento posterior (ligamento atrás do corpo da vértebra);

  • Mielopatia com compressão atrás da vértebra;

  • Dor no pescoço como único sintoma;

  • Osteoporose;

  • Infecção recente na coluna cervical.

Existem várias especificações técnicas que devem ser observadas quando realizamos uma artroplastia cervical e estas devem ser realizada por cirurgião experiente.

Recuperação

Geralmente há pouca dor cervical e é permitida a movimentação de 6 a 7 horas apos a cirurgia, não sendo necessário o uso de colar, a menos que persista um pouco de dor. Em pacientes que realizam trabalho pesado, deve-se evitar o trabalho por aproximadamente 1 mês, bem como conduzir veículos. Entretanto trabalhos mais leves podem ser retomados em 10 a 14 dias.

A fisioterapia é fundamental no pós-operatório para retirar as dores residuais e fazer correções posturais adicionais.

Possíveis complicações

São as mesmas relatadas na cirurgia de artrodese, entretanto é muito importante a atenção para:

  • Posição ruim do implante – o cirurgião que realiza a artroplastia cervical deve ser mais rigoroso com a posição adequada do disco artificial e, se necessário relocar a prótese, visto que a posição inadequada pode ser origem de dor cervical;

  • Fratura do corpo vertebral – apenas em próteses que tem quilhas que entram no corpo (prodisc –C, M6);

  • Infecção;

  • Ossificação heterotópica – isto significa a formação de novos bicos de papagaio no local que pode inclusive levar a perda de movimento do nível e está mais relacionada a técnica inadequada. O uso de anti-inflamatórios no pós-operatório pode contribuir para diminuição da ossificação heterotópica;

  • Entrada do disco no corpo da vértebra – pouco freqüente relacionada a técnica inadequada.

Nos resultados mais recentes dos trabalhos acompanhados nestes pacientes, houve diminuição da degeneração do nível adjacente e menor taxa de reoperação acima e abaixo. A literatura suporta o uso destas próteses em até 2 níveis de Hérnia cervical e há vários trabalhos em andamento para responder perguntas ainda não respondidas pela literatura como uso em mais de dois níveis e acompanhamento destes pacientes por mais que 10 anos.

Portanto, o disco artificial deve ser utilizado em pacientes jovens, com doença cervical, sem envelhecimento ou degeneração importante do nível e por cirurgião com ampla experiência na técnica.

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