• Dr. Eloy Rusafa

Procedimentos para Aliviar a Dor lombar


A dor na coluna lombar é um problema de dimensões globais, sendo responsável por grande prejuízo financeiro devido às faltas ao trabalho e gastos que imprime ao sistema de saúde.

Se você já apresentou uma crise de dor na coluna sabe do que estou falando. E você, como todo paciente que apresenta crise de dor na coluna, deve ter ficado desesperado atrás de um medico que lhe desse o tratamento adequado para dor. Aqui vão algumas evidências do que funciona na literatura medica para o tratamento da dor nas costas. Este pode ser:

  • Medicamentoso;

  • Não medicamentoso;

  • Cirúrgico.

Quanto ao uso de medicação, as mais frequentes para tratamento da dor lombar são:

  • Anti-inflamatórios não esteroidais (diclofenaco, ibuprofeno, naproxeno, cetoprofeno, nimesulida, dentre outros): trabalhos evidenciaram haver maior efetividade em relação ao placebo e aos ópioides. Isso porque tanto os casos de contratura, quanto os casos de dor secundária a degeneração (envelhecimento do disco) e Hérnia discal lombar causam a liberação de mediadores inflamatórios, as prostaglandinas, que geram a dor.

  • Corticoides (diprospan, dexacitoneurin, dentre outros): também tem Ação anti-inflamatória, entretanto há evidencia fraca de um efeito efetivo no tratamento da dor lombar tanto aguda quanto crônica, apesar de ser utilizado em larga escala pelos médicos no tratamento da dor aguda.

  • Ópiodes (tramadol, Codeína, Oxicodona): tem também evidencia fraca de melhora na literatura medica, entretanto é geralmente utilizado como adjuvante dos anti-inflamátorios e relaxantes musculares no controle da dor. Alem de ser importante arma em pacientes que apresentam contraindicação ao uso de Anti-inflamatórios.

  • Relaxante Muscular (ciclobenzaprina): a dor, invariavelmente, é acompanhada de contratura da musculatura mais próxima a região que acomete o que, inclusive, agrava o quadro. Em boa parte dos casos, a contratura é a causa primária da dor e resultado de má postura crônica, ansiedade, estresse, dentre outros. Portanto, o uso destes medicamentos é fundamental como adjuvante no tratamento da dor.

  • Antidepressivos e anticonvulsivantes (duloxetina, amitriptilina, pregabalina, gabapentina): muitas vezes não nos damos conta, mas a dor é basicamente uma sensação que é interpretada pelo nosso Cerebro. Basicamenteo efeito destas medicações ocorre por modulação da maneira como nossa medula capta e como nosso cérebro interpreta o estímulo doloroso. Isso é feito alterando a maneira como os nossos neurotransmissores são liberados na fenda sináptica.

  • Benzodiazepínicos: mais conhecidos como ansiolíticos, tendo como exemplo o rivotril, frontal, diazepam dentre outros, estas medicações são utilizadas como exceção no tratamento de pacientes com dor nas costas e tem sua melhor indicação em pacientes com crise aguda lancinante ou paciente que tem dificuldade extrema de sono. Importante frisar que esses medicamentos causam dependência e geralmente devem ser usados por curtos períodos de tempo e estritamente sob indicação medica.

Todas as medicações têm efeitos colaterais e todas devem ser prescritas e acompanhadas por um medico que tenha experiência clínica com a medicação. Não use medicações por conta própria.

Tratamento não medicamentoso

A fisioterapia é o grande pilar do tratamento não medicamentoso. Várias técnicas foram desenvolvidas para tratamento das dores nas costas.

Convidei o Fisioterapeuta Rafael Aquaroli da clínica Equilíbrio Fit&Fisio para escrever um texto esclarecedor sobre o papel da fisioterapia no tratamento da dor lombar. E com base na experiência profissional e na literatura são fundamentais para a melhora destes pacientes e a interação mais importante é do medico com o fisioterapeuta.

A Fisioterapia se consolidou como um dos principais métodos para o tratamento da dor lombar aguda ou crônica. Durante a abordagem fisioterápica é necessário que o fisioterapeuta avalie detalhadamente o paciente para determinar qual será a especificidade do programa de reabilitação, ou seja, qual técnica ou exercício é mais indicado para cada disfunção encontrada.

Hoje existem técnicas eficientes dentro da Terapia manual para o manejo da dor lombar como: Osteopatia, Maitland, Mulligan, Mobilização Neural, Mckenzie, liberações miofascias.

Existem também os métodos de Estabilização Segmentar Vertebral, Pilates e Reabilitação Funcional que visam ativar e fortalecer os músculos estabilizadores lombares e pélvicos principalmente para preparar o corpo para as perturbações que são impostas durante todo o dia. O Fisioterapeuta também pode utilizar de métodos complementares como Acupuntura e Hidroterapia que podem contribuir muito para recuperação do paciente que sofre de dor lombar.

Podemos afirmar que hoje existem muitas possibilidades de tratamento, porém é importante salientar que não existe um método melhor do que o outro dentro do tratamento da dor lombar e sim o que é mais indicado e oportuno para cada caso. Portanto, o mais importante é que o fisioterapeuta tenha grande habilidade de analisar o paciente realizando um diagnóstico funcional e preciso para determinar qual o melhor método e técnica para tratar este paciente e principalmente em que momento e ordem estas técnicas serão aplicadas. No entanto, infelizmente não é o que observamos hoje.

Inúmeras vezes os paciente se quer são avaliado e são submetidos a tratamentos pré-determinados, obsoletos e aplicados por profissionais despreparados, desmotivados e eventualmente indiferentes quanto ao comprometimento de ajudar o paciente.

Fuja destes tratamentos com de “choquinhos”, “calorzinho”, “luzinha” com vários pacientes ao mesmo tempo e que todos fazem a mesma coisa. Provavelmente este seria um dos motivos de muitos casos que não encontram resultados satisfatórios para o tratamento da dor lombar com a fisioterapia.

Portanto, você que sofre de dor lombar e recebeu um encaminhamento do seu médico para realizar a reabilitação com a fisioterapia, procure um local de atendimento individualizado e que realize uma avaliação prévia e detalhada do seu caso, para propor o tratamento mais adequado para você.

Por Rafael Aquarolli – Clínica Equilíbrio Fit&Fisio

Acupuntura

Pesquisas revelam que a acupuntura apresenta eficácia em pacientes com dor nas costas quando comparada ao mesmo tratamento placebo (Spine (Phila Pa 1976). 2013 Apr 1). Tal técnica de medicina alternativa tem efeito cientificamente comprovado no tratamento da dor e esta ocorre através da liberação de mediadores que agem no controle da dor, alem de modulação de impulsos através do sistema nervoso central pela estimulação de células de defesa locais chamadas mastócitos.

Psicoterapia

O estresse do dia-a-dia, a má postura, problemas familiares e de relacionamento no trabalho, períodos de estresse como a perda do emprego, menopausa e a personalidade do indíviduo são fatores que podem influenciar e agravar o quadro de dor lombar. Portanto, frequentemente a modulação e mudança do estilo de vida estão intimamente ligadas ao tratamento da dor nas costas. A avaliação e acompanhamento psicológico são fundamentais em alguns casos e o especialista em coluna deve abordar o assunto para ver a real necessidade.

Tratamento cirúrgico da dor

Dentre as alternativas cirúrgicas para tratamento da dor podemos citar:

  • Infiltração facetaria

  • Infiltração epidural

  • Infiltração radicular

  • Rizotomia de Facetas

  • IDET ou lesão térmica intra-discal

  • Artrodese lombar

Para falar sobre os tratamentos cirúrgicos para dor nas costas é necessário discutir um pouco sobre os principais geradores de dor. A degeneração dos discos cervicais ou lombares ou o envelhecimento dos mesmos é a principal doença associada à dor. Apesar de ser assintomático na maioria dos indivíduos que apresenta, esta manifestação do envelhecimento se dá por comprometimento da estrutura do disco.

A coluna, como todos sabem, é um empilhado de ossos com discos no meio que permitem a movimentação de cada seguimento da coluna juntamente com as articulações ou facetas. O disco é composto de ânulo fibroso em toda a sua volta, uma estrutura com cinta, que dentro dela contem um núcleo gelatinoso, chamado núcleo pulposo, que absorve boa parte do impacto e carga entre as vértebras.

Quando tal núcleo perde água e células entre uma morte celular, ele deixa de absorver o impacto entre as vértebras de maneira adequada, gerando uma sobrecarga sobre a vértebra adjacente e facetas articulares. Esse fenômeno pode gerar dor e inflamação, tanto por estímulo de fibras nervosas no próprio disco, quanto por estímulo do ramo recorrente medial na faceta articular, um ramo nervoso sensitivo que leva a sensibilidade das articulações para o sistema nervoso central.

Entendendo este fenômeno gerador de dor lombar e cervical fica mais fácil explicar os procedimentos para tratar dor nas costas.

Infiltração facetaria

Como citado na explicação acima, ela objetiva bloquear o ramo recorrente medial, que leva o estímulo doloroso para o sistema nervoso central. Tem como objetivo diagnóstico principal, visto que causa alivio da dor por dias a meses apenas (eventualmente a diminuição da inflamação articular gera alivio mais prolongado dos sintomas). Ela é realizada com a utilização de anestésico local e corticóide e é muito importante o tipo de corticóide que é usado, visto que alguns são contraindicados e podem nos primeiros dias apos o procedimento, causar irritação articular e dor, apesar deste efeito ser incomum.

Infiltração Epidural

Neste procedimento são injetados corticóide e anestésico local no espaço epidural, ou seja, o espaço que existe entre a dura-máter (capa que recobre os nervos) e o osso. Este espaço tem uma boa vascularização e os medicamentos, alem de terem absorção sanguínea, espalham-se ao redor dos nervos gerando efeito analgésico. Como a infiltração facetaria, é um procedimento que tem o intuito de melhora momentânea da dor, principalmente aquela associada à hérnia de disco. Neste espaço não pode ser injetado corticóide de depósito.

Infiltração Radicular

A agulha de infiltração é posicionada na saída do nervo da coluna. Os medicamentos são os mesmos e o intuito é, principalmente, melhorar as dores radiculares, a ciática ou dor nos braços, relacionada à Hérnia de disco.

Rizotomia de Facetas

Na referencia acima que fizemos sobre infiltração facetaria citei o local onde são posicionadas as agulhas, junto ao ramo recorrente medial. A boa resposta a infiltração das facetas e o retorno da dor, nos dá como opção a rizotomia de facetas. Nela, ao invés de usarmos uma agulha que somente faz infiltração do anestésico e corticóide, usamos uma agulha que apresenta um eletrodo na ponta, cuja temperatura sobe até 80 graus.

Apos checado o posicionamento adequado das agulhas com a estimulação, é realizada, através do aumento da temperatura por 1 a 2 minutos, a lesão do ramo recorrente medial que dá sensibilidade à articulação. Segue-se a este a injeção dos mesmos medicamentos. Este procedimento tem boa evidência de melhora da dor na literatura medica com riscos muito baixos e duração prolongada. Entretanto deve ser utilizado apos a falha do tratamento clínico, pois pode gerar atrofia na musculatura paravertebral.

IDET (lesão térmica intradiscal) ou biacuplastia

Outra hipótese de local que pode ser origem da dor na coluna é o disco intervertebral. Entretanto é difícil definir se esta estrutura é a geradora da dor. Para tanto, foi idealizado um procedimento chamado discografia, onde o disco intervertebral é puncionado com uma agulha e dentro dele é injetado contraste sob pressão de um manômetro. Esse procedimento visa identificar se o disco degenerado é a origem da dor. Seu resultado é controverso, visto que a própria distensão pela injeção do contraste pode gerar o aparecimento da dor. Portanto o resultado positivo teria um viés, já o resultado negativo seria indicativo de que há pouca possibilidade do disco degenerado ser a origem da dor.

Enfim, mas o que é a lesão térmica intra-discal? É um procedimento em que o disco é puncionado e por ele é introduzido um eletrodo cuja temperatura chega a 80 graus em toda a extensão do ânulo fibroso, lesando assim suas fibras dolorosas. Há uma evidência muito fraca na literatura de efetividade deste método e seus resultados são questionáveis se comparado ao melhor tratamento clínico da doença degenerativa do disco.

Artrodese da coluna

Artrodese nada mais é do que formar osso. Quando realizamos a fixação de um determinado local da coluna o objetivo é tirar o movimento daquele local, movimento esse que, geralmente é doloroso por envelhecimento do disco entre as vértebras. A artrodese é um tratamento de exceção na abordagem da dor na coluna e deve ser realizada quando os outros artifícios para tratamento da dor não surtiram efeito, mesmo porque sua efetividade na melhora da dor nas costas é em torno de 65% a 70% dos casos, lembrando que isto para tratamento da dor lombar pura.

É ainda importante frisar que a artrodese da coluna tem conseqüências possíveis a longo prazo como sobrecarregar o disco vizinho e levar também ao seu envelhecimento em 5 a 10 anos, não ocorrer a formação óssea necessária para melhora da dor e haver pseudoartrose da fixação com soltura dos parafusos.

Portanto, é fundamental que o paciente esteja esclarecido sobre as armas que temos disponíveis para tratamento da dor nas costas e a avaliação por profissionais capacitados é elucidativa e fundamental na orientação do seu tratamento.

Procure quem faz diferença, procure quem dá informação.

Dr. Eloy Rusafa Neurocirurgião Especialista em Coluna Instituto Neurospine Telefones: (11) 3051-2543 e (11) 97607-9728 Site: www.dreloyrusafa.com​​​​

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