Dor Cervical

Origens, tratamento e tipos de cirurgia

É importante começar definindo o que é dor cervical e suas várias faces. Bom pessoal, quem nunca sentiu dor cervical? Após um dia tenso de trabalho, estresse no serviço, após andar de um lado para outro com mochila nas costas é extremamente frequente. Mas afinal, o que causa a dor cervical, seria a tensão, o estresse do dia-a-dia?

Quais são as doenças que acometem a coluna cervical e quando tenho que ficar atento ao tipo de dor que tenho?

Primeiramente é importante ressaltar que sempre devemos procurar um médico para saber a real causa da dor. E procurar um especialista de coluna quando sentimos dor na coluna é ir pelo caminho certo.

 

Como na coluna lombar, as dores na coluna cervical apresentam diferentes causas e locais de origem e esforços devem ser realizados pelo médico para identificar o local de origem e a causa da dor. Entretanto, deve-se realizar um esforço para identificar fatores psicossociais e a possibilidade de haver um componente não orgânico no diferencial das dores cervicais, visto que fatores como estresse e problemas psicológicos estão frequentemente associados a dor cervical.

Qual é, entretanto, o parâmetro clínico, ou da história do paciente que nos leva a considerar uma investigação mais aprofundada nestes pacientes?

 A maioria das pessoas que sofre dor cervical apresenta uma resolução dos sintomas em até seis semanas com tratamento conservador (fisioterapia, medicações). Após este período devemos ficar alertas para possíveis fatores orgânicos relacionados a dor. 

A presença de dor no período noturno, que acorda o paciente, dor sem alivio algum apesar do uso de medicações, perda de peso, febre, história recente de trauma, déficit neurológico com dificuldade de movimentação, são sinais de alerta e devem ser investigados de imediato.

 

É importante ainda lembrar que a dor cervical na maioria das vezes não vem sozinha. Geralmente ela está acompanhada de dor de cabeça, principalmente aquela na região de trás, temporal e ao redor dos olhos, dor na região entre as escápulas e eventualmente dor no braço. Quando irradiada para esta região, deve lançar suspeita de Hérnia Cervical ou compressão de raiz, como será explanado daqui a pouco.

E afinal, quais são os diagnósticos diferenciais de dor cervical?

  1. Tensão cervical

Esta é a causa mais comum de dor e resulta da lesão e estiramento de tecidos moles incluindo músculos, tendões e ligamentos. Não é claro se as alterações de músculos paraespinhais e ligamentos são causa ou consequência da tensão cervical e dor cervical crônica.

 

Outros autores acreditam que a dor possa ter origem na lesão da cápsula ou faceta articular, que é a parte que liga ambas as vértebras na região de trás do pescoço.  Há ainda aqueles que advogam que o envelhecimento do disco é gerador de sobrecarga ligamentar sobre as articulações e estas causam a dor relacionada a tensão.

 

Apesar destas teorias, permanece ainda obscura a real causa da dor tensional cervical e difícil de isolar um único causador da dor, sendo esta multifatorial na maioria das vezes (fatores químicos, biomecânicos, psicossociais e com influência comportamental). Em geral esta dor é limitada e dura até 6 semanas, tendo boa resposta ao tratamento clínico, entretanto se há persistência desta, o que ocorre em cerca de 20 a 40%, é provável que esta esteja relacionada a doença degenerativa do disco cervical.

  1. Doença degenerativa do disco cervical

A doença degenerativa do disco consiste na desidratação do disco, que leva a incompetência dele em absorver os impactos gerados pelo movimento, o que leva a sobrecarga das articulações e aparecimento de processo inflamatório crônico gerando os bicos de papagaio (osso a mais que se forma ao redor das vértebras e articulações) e aumento das articulações entre as vértebras (facetas).

Tanto o disco quanto as facetas, apresentam inervação que leva estes estímulos inflamatórios e dolorosos para o sistema nervoso central que os interpreta como dor.  Por outro lado, quando o disco perde altura, ele pode levar a perda da curvatura fisiológica do pescoço o que leva a espasmos musculares que contribuem para dor. 

Estes pacientes caracteristicamente irão reclamar de dor no pescoço que piora a movimentação, principalmente a flexão e extensão e compressão dos discos. Em vários casos, esta degeneração do disco está associada a compressão dos nervos que se direcionam para a região do pescoço e de todo membro superior (radiculopatia) ou compressão da medula (mielopatia, esta é caracterizada pelo comprometimento de funções motoras e/ou sensitivas do corpo, pois na região cervical passam todos os estímulos que se dirigem ao corpo).

 

A dor cervical da doença degenerativa do disco também está frequentemente associada a dor na região de trás da cabeça, principalmente quando é acompanhada de espasmos musculares que determinam a compressão de um nervo que passa entre os músculos chamado nervo occipital (neuralgia de Arnold).

Tratamento

O tratamento da dor cervical secundária a doença degenerativa do disco, pode ser realizado com infiltração das articulações ou facetas, e se esta apresentar sucesso, podemos realizar a rizotomia das facetas ou lesão de ramos nervosos que só levam sensibilidade as articulações. Entretanto se a doença degenerativa é acompanhada de compressão dos nervos que vão para o membro superior, a fisioterapia especializada com manobras de mobilização neural e técnicas para aliviar a dor, aliado a medicação são o tratamento primário.

Na refratariedade (quando o paciente não responde ao tratamento) a cirurgia deve ser considerada. Já os casos com mielopatia tem indicação primária de tratamento com cirurgia segundo os trabalhos mais recentes da literatura médica.

  1. Dor radicular ou Radiculopatia

Dor radicular é definida como aquela que se inicia no pescoço e irradia-se para todo o membro superior. Em geral, esta dor ocorre em apenas um dos lados e acomete apenas um membro, a menos que a compressão seja bilateral.  

 

Para entender a Radiculopatia, é necessário ter em mente que a coluna é um empilhado de ossos e no meio estão os discos, em cada nível saem nervos para as diferentes regiões do membro superior, conforme explanado na figura abaixo.

Quando um disco sai para fora do seu local habitual e comprime um nervo que se direciona ao membro superior, ele causa dor, comprometimento da sensibilidade e, eventualmente comprometimento motor no local do braço onde ele inerva.  

A presença simplesmente de dor, a menos que esta seja muito intensa e não tratável clinicamente ou mantiver-se ao longo do tempo (6 a 8 semanas), em geral não indica cirurgia e o tratamento deve ser com fisioterapia, acupuntura e tratamento medicamentoso. Entretanto na refratariedade da dor, presença de déficit motor ou dificuldade de movimentação, a cirurgia deve ser indicada.

Há 3 tipos de cirurgia para tratamento da dor radicular por Hérnia de Disco Cervical:

  • Artrodese de coluna: 

 

Quando retiramos o disco e no local dele coloca-se uma prótese de enxerto ósseo no interior e que promove a união das duas vértebras. Retira-se a hérnia e os bicos de papagaio que comprimem os nervos pela frente do pescoço (conforme figura ao lado).

  •  Artroplastia:

 

Quando realizamos a mesma retirada do disco e dos bicos de papagaio que comprimem o nervo e no local colocamos uma prótese que mantém a movimentação daquele nível.

Em geral é uma cirurgia mais indicada em pacientes jovens, sem grande degeneração no nível da compressão.

Ela diminui a possibilidade de envelhecimento no disco acima e abaixo de onde há o problema, pois, a retirada de movimento pode gerar um estresse mecânico maior no nível logo acima e abaixo de uma artrodese (aumenta o que chamamos de degeneração do nível adjacente).

  • Foraminotomia:

 

É a cirurgia realizada por trás na coluna cervical e nela é feita a abertura da lâmina e descompressão do nervo que sai no seu respectivo buraco (forame).  

  • Mielopatia ou estenose cervical:

 

Quando há compressão acentuada da medula, ou seja, da estrutura nervosa, que leva os movimentos e traz a sensibilidade de todo o corpo, ocorre a mielopatia.

 

O tratamento da mielopatia por compressão é cirúrgico para a manutenção da função das estruturas nervosas, visto que em geral é mais rara a recuperação das funções. A decisão cirúrgica é complexa e depende dos sintomas do paciente e da análise das imagens de Ressonância Magnética, tomografia e radiografia.

 

Tanto a descompressão via anterior ou posterior deve ser considerada e nestas cirurgias a monitorização neurofisiológica dos nervos do corpo, ou seja, a avaliação intra-operatório das funções destes nervos é fundamental.

5. Pseudoartrose

É a não união adequada entre duas vértebras em pacientes operados da coluna cervical. Fatores como o cigarro, uso frequente de corticoide, são as principais causas deste e deve ser levantada a suspeita quando o paciente mantém a dor cervical após a cirurgia ou apresenta quebra do material.

Por esse motivo é fundamental e sempre reitero para os meus pacientes que nós devemos acompanhar sempre por até 4 anos, a depender da evolução, o pós-operatório com avaliação radiológica e consultas periódicas. 

6. Processos patológicos na coluna cervical

Tumor, Trauma, Infecção

Sempre! Sempre um médico especialista deve ser consultado.

A possibilidade de uma doença mais grave acontecer é realizada de acordo com a suspensão clínica e julgamento deste médico. Os fatores de alerta para as doenças acima são: trauma recente, sinais de comprometimento sistêmico com febre, perda de peso, calafrios, sudorese noturna, comprometimento dos movimentos, dor que acorda o paciente no período noturno, dor de forte intensidade e que não cede com o tratamento clínico.

 

Estes pacientes devem ser examinados e investigados extensivamente. 

7. Doenças reumatológicas 

Artrite Reumatóide, Espondilite Anquilosante, Síndrome de Reiter, Artrite Psoriática

As doenças reumatológicas também podem acometer a coluna cervical e sempre que um paciente apresenta esta doença sistemicamente ou sinais destas doenças, a suspeita que a dor possa ser uma manifestação da doença na coluna deve ser levantada. 

 

Estas doenças reumatológicas nada mais são do que o próprio organismo atacando as articulações do corpo de maneiras diferentes em cada doença e com características específicas. 

A artrite reumatoide é uma doença caracterizada pelo acometimento de articulações principalmente das mãos, punhos e pés, não tem uma causa definida e em geral tem o fator reumatoide positivo no sangue. Na artrite reumatoide é característico o acometimento da articulação entre a primeira e a segunda vértebra cervical e, por longo período de tempo, este acometimento pode causar apenas dor cervical sem causar mielopatia, ocasião em que, em geral, já há instabilidade importante entre estas duas vértebras. Portanto a busca ativa do acometimento da coluna deve ser realizada nestes pacientes. 

 

A espondilite anquilosante é uma doença caracterizada por ossificação da coluna de maneira progressiva a ascendente e, a dor cervical nestes pacientes deve ser encarada de maneira urgente pela possibilidade de fratura. Estas são muito instáveis nestes pacientes pois, pela ossificação, o braço de alavanca da fratura é grande e seu osso fraco pode agravar o quadro.

 

Outras artrites como citadas acima, podem acometer a coluna e sempre o médico especialista deve ser consultado para realizar o diagnóstico diferencial.

8. Doença nos ombros ou doença do manguito rotador

Esta figura entre os principais diferenciais da dor cervical e da dor radicular, visto que, paciente com doença nos ombros, frequentemente reclamam de dor cervical. Um exame completo do ombro deve ser realizado em todos os pacientes para evitar que o diagnóstico de uma pequena protrusão discal possa ser considerado erroneamente como causador da dor do paciente.

 

Doença do manguito rotador (conjunto de músculos que estabiliza e movimenta o ombro, atrás, em cima e na frente), artrite acrômio-clavicular, artrite degenerativa entre o braço e sua articulação com o ombro dentre outras doenças são frequentemente confundidas com doenças da coluna cervical. 

9. Doenças vasculares

Apesar de mais raras, tais doenças devem sempre ser consideradas no início súbito da dor e com comprometimento neurológico grave em geral. A dissecção de artérias do pescoço como as carótidas e vertebrais podem figurar entre as causas de dor cervical súbita. 

 

Em resumo, se a dor cervical te angustia, se ela é recorrente, consulte um especialista. Excluir doenças mais graves é fundamental, iniciar correção postural e ergonômica (ou de posição em que se realizam as atividades) deve ser feito por quem entende do assunto.

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