Este texto tem o objetivo de explicar os passos da retirada da hérnia de disco por via endoscópica transforaminal. A área alvo é o processo articular superior e a área anatômica de referência é o pedículo caudal. Antes de optar por esta via perguntar-se se há estenose foraminal grave? A raiz de saída esta localizada na porção superior do forame? Há dupla raiz na saída do forame? Qual a altura da crista ilíaca? Há escoliose ou instabilidade grave? Há alguma alternativa melhor do que o acesso transforaminal? (trans-SAP, MISS, tradicional?)
Os passos do procedimento são:
Sala com instrumentos na posição adequada
Posicionamento adequado do paciente em prona ou lateral
Planejar a trajetória e incisão - visualizar a área na imagem, palpar. Para tanto, é necessário calcular a trajetória ótima para ressecção do disco na ressonância T2 axial com o processo articular superior. Marcar a linha média e marcar o platô superior da vértebra que queremos operar. 8 cm em L3, 10 cm em L4-5, 12 cm em L5-S1, distância aproximada a depender do tamanho do paciente. Marcar uma trajetória rostro-caudal de aproximadamente 15 graus conctando o aspecto superior do processo articular superior com a porção medial do triângulo de Kambin. Avançar a agulha com o bisel voltado ventralmente até a região da SAP (processo articular superior). A ponta da agulha deve avançar até a ponta estar na porção medial do pedículo, onde já deve ter entrado no disco. Colocar o dilatador e por dentro deste a cânula de trabalho e deixá-la na posição half and half dentro do disco. Quando introduzir a câmera visualizamos a SAP e o pedículo superior
Realizar a foraminoplastia com uso de broca (opcional) - determinar a necessidade deste procedimento. Se há uma área do processo articular superior no caminho entre a incisão na pele e o disco que se almeja retirar, deve-se fazer a foraminoplastia
Identificar a raiz transversal
Ressecar o disco extruso
Confirmar a descompressão dos elementos neurais
Desafios comuns na TELD:
- Colocação da agulha:
- Discos migrados: incapacidade de alcançar o fragmento - para resolver isto proceder a ressecção parcial do pedículo inferior nas hérnias inferiores, ajustar a trajetória rostrocaudal e realizar a foraminoplastia
- Visualização da raiz transversal
- Laceração dural: quando avançamos muito a trefina na hora da foraminoplastia, para evitar isso manter a trefina lateral a linha pedicular medial no níveis inferiores e lateral a porção medial do pedículo nos níveis superiores
- Hemostasia
- Parestesias: Foraminoplastia insuficiente, colocação inadequada da agulha
- Quando não conseguir ver o fragmento herniário, rechecar a escopia
- Se paciente reclamar de dor no membro inferior em procedimento acordado, repuncionar o disco.
Dr Eloy Rusafa,
CRM-SP: 119869
Neurocirurgião especialista em coluna pela USP
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