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Cirurgia Endoscópica da Coluna Lombar

Atualizado: 19 de nov. de 2021


Nem todos os casos são elegíveis para serem submetidos a uma cirurgia endoscópica da coluna. Algumas doenças devem ser tratadas com outra técnica como a fusão com uso de parafusos e cages que substituem os discos lombares, principalmente em casos onde há deformidade da coluna.


Há vários tipos de abordagens endoscópicas e nem tudo é hérnia de disco. Para sistematizar os tipos de cirurgias endoscópicas, uma das principais organizações para educação em cirurgia de coluna do mundo, a AOSpine organizou uma nomenclatura para estas cirurgias. Cada termo nos ajuda a entender onde fica a doença do paciente e como a cirurgia é realizada. As cirurgias podem ser "full-endoscópicas"quando realizadas totalmente pela técnica ou assitidas pelo endoscópio, quando é realizado um acesso convencional, porém com uso do endoscópio (na minha opinião não há vantagem neste método, pois pode ser realizado com o próprio microscópio, ao contrário do acesso "full-endoscópico"em que a lesão dos tecido é bem menor).

O acesso endoscópico pode ser utilizado para tratar: a hérnia de disco, a estenose do recesso lateral(recesso é o local no canal lombar onde passa a raiz que desce para o buraco de saída inferior), a estenose do canal central (local onde passam todas as raízes que vão para os membros inferiores) e a estenose foraminal (local onde sai uma raiz direto para o membro inferior). COm a mmenor manipulação e menor lesão dos tecidos a técnica permite minimizar a liberação de mediadores inflamatórios locais e sistêmicos, além da lesão muscular iatrogênica. Isto permite menos dor pós-operatória e resultados semelhantes a cirurgia aberta. A técnica de endoscopia, comparada ainda com a cirurgia aberta, permite ampla visualização do campo cirúrgico e visualização fora do eixo do retrator tubular devido as angulação do endoscópio conforme será explanado abaixo. A presente classificação foi padronizada de acordo com a o canal cirúrgico/ corredor utilizado, segmento da coluna abordado (cervical/ torácico e lombar), além do tipo de procedimento.


Os seguintes termos foram padronizados:


A. Discectomia cervical anterior endoscópica: (AECD) utiliza uma punção do disco entre a carótida e esôfago e já foi associada a degeneração do disco que é atravessado pelo material percutâneo. Particularmente acredito ser uma técnica que pode levar a deformidade e perda de altura do disco operado, e não indico este procedimento para meus pacientes.

B. Foraminotomia ou discectomia cervical posterior endoscópica (PECF ou PECD): a foraminotomia consiste na abertura da saída do nervo da sua magem lateral até sua saída no pedículo caudal com preservação do movimento do segmento da coluna

C. Laminotomia cervical/torácica unilateral para descompressão bilateral (CE-ULBD/ TE-ULBD): procedimento em que é realizado acesso de um lado apenas para descompressão bilateral, que minimiza a instabilidade pós-operatória

D. Discetomia torácica transforaminal endoscópica (TETD): acesso apropriado para hérnias de disco que não estão na linha média e exige abertura ampla do forame. Não é adequado para hérnias na coluna torácica alta, pois a escápula atrapalha o acesso.

E. Discectomia lombar transforaminal endoscópica (TELD): este acesso é realizado pela lateral da vértebra através da punção do local onde sai a raiz nervosa para o membro inferior. Após a descrição da Kambin do triângulo de segurança (local no forame onde é possível a punção do disco) entre a raiza que sai na porção de cima, a raiz que passa na porção mais medial e o platô superior da vértebra de baixo, Yeng descreveu a técnica "inside out" que envolve o avanço do endoscópio dentro do disco por uma janela no forame e a retirada da hérnia após a retração da cânula de trabalho. Já na técnica "outside in" deve ser ressecada parte do processo articular superior para o acesso e permite a visualização do aspecto mais medial do pedículo, da raiz de saída e da raiz que passa para no canal para baixo.

F. Foraminotomia lombar endoscópica transforaminal (TELF): termo utilizado para alargar o local por onde sai a raiz no forame - inclui a descompressão do osso e ressecção do tecido mole que comprime a raiz sintomática.

G. Discectomia interlaminar endoscópica (IELD)

H. Descompressão do recesso lateral interlaminar endoscópica (IE-LRD) - objetivo de descomprimir estruturas neurais comprimidas no recesso lateral embaixo do processo articular superior.

I. Descompressão transforaminal endoscópica do recesso lateral (TE-LRD) - o sintoma da raiz lombar na estenose do recesso lateral é causado por compressão da raiz transversa comprimida entre o ânulo e processo articular superior. Esta descompressão pode ser realizada entrando pela lateral, onde sai a raiz lombar e permite o acesso a raiz transversa tanto ventral quanto dorsalmente (facetectomia ventral).

J. Laminotomia unilateral endoscópica lombar para descompressão bilateral (LE-ULBD) - a estenose lombar tipicamente acontece ao nível do complexo disco- facetário. O acesso unilateral tem o objetivo de minimizar a instabilidade no segmento e permite a descompressão da ponta do processo articular superior até a porção média do pedículo caudal.

  1. Usando o endoscópio na cirurgia minimamente invasiva da coluna lombar:

  2. Os objetivos desta explanação são identificar as diferenças do uso do microscópio e do endoscópio na cirurgia da coluna lombar, descrever como utilizar o endoscópio e explicar as diferenças principais do acesso transforaminal e interlaminar na cirurgia endoscópica.

  3. Endoscopia é o uso de um instrumento cirúrgico fino, tubular e coaxial que contém trnsmissão de imagem, iluminação e irrigação como um canal de trabalho. (endon = dentro; Skopein = observar do grego)

  4. O desenvolvimento da endoscopia começou com o uso da discectomia automatizada percutânea lombar, seguiu-se com o uso da descompressão a laser por Mayer & Brock (PELD - percutaneous endoscopic laser discectomy) e em 2001 Knight realizou a primeira foraminoplastia. Kambin & Zhou descreveram posteriormente o triângulo de Kambim ou a zona de segurança para o trabalho na cirurgia da hérnia de disco.

  5. O endoscópio tem 4 componentes: sistema óptico, de iluminação (luz de Xenon), canal de irrigação, canal de trabalho onde são introduzidas as pinças e brocas para trabalhar durante a descompressão e retirada da hérnia de disco.

  6. Comparando o microscópio e o endoscópio as principais diferenças são: a distância do local de trabalho (300mm no micro x 3 mm no endoscópio - este com excelente visualização do alvo), a iluminação (distâncias semelhantes), o campo de visao (restrita ao retrator tubular no micro X amplo campo panorâmico de visão no endoscópio), a linha de visão (reta no micro, 15-30 graus no endoscópio), a imagem (3D no micro e 2D no endoscópio), o uso de instrumentos (especializados no endoscópio X instrumentos cirúrgicos standards no micro), retratores (lâminas tubulares no micro X tubulares no endoscópio), corredor de trabalho (bimanual no micro, canal único no endoscópio)

  7. O endoscópio permite a descompressão e visualização direta da raiz nervosa do mesmo lado deviso a visualização panorâmica, ângulo de 15 a 25 graus apesar da canal mais estreito 7-10 mm no endoscópio vs 18 mm no microscópio

  8. Na descompressão do recesso lateral o endoscópio facilita o corte das estruturas no recesso contralateral retraindo o saco dural através da irrigação contínua, protegendo os estruturas em volta, iluminando com a câmera dentro do canal espinhal.

  9. Retratores tubulares: protegem o campo cirúrgico da entrada de tecidos, bisel funciona como elevador e retrator de estruturas neurais. Permite ainda a otimização de alcance fora do eixo do endoscópio. O canal de trabalho excêntrico permite que ao virar o endoscópio 180 graus tenhamos contato com os limites ósseos. Isto tem importante implicação ao obordarmos a faceta ipsilateral por exemplo

  10. Os endoscópios são de tamanhos e ângulos diferentes. Para o acesso interlaminar o ângulo de visão é de 15 a 25 graus, o comprimento de 200 mm e canal de trabalho de 4,5, e suas indicações são para hérnias de disco L4-5, L5-S1, estenose do recesso lateral, estenose do canal, cistos facetários e foraminotomia contralateral já para o transforaminal é de 25 a 30 graus para visualizar dorsalmente o espaço epidural. O tamanho do transformainal é 200 mm de comprimento com aproximadamente 4 mm de canal de trabalho e indicado para hérnia de disco, estenose foraminal e estenose do recesso lateral.

  11. No acesso transforaminal, o endoscópio deve ser segurado em posição de pistola com indicador apoiando no retrator tubular.

  12. O endoscópio para estenose central do canal tem 16 cm de comprimento, 6 mm de diâmetro do canal de trabalho e ângulo de visão de 15 graus e é utilizado para estenose do recesso lateral, estenose do canal e cistos facetários. Ele deve ser segurado da seguinte maneira: descansar o endoscópio no C entre o polegar e o indicador e exercer o controle do retrator tubular com o dedo indicador.

  13. Os desafios e como deve-se evitar ao utilizar o endoscópio são: segurar o endoscópio de maneira incorreta (acostumar-se com a posição correta desde o início), Entender os problemas de cada parte do endoscópio (irrigação, luz, câmera), lidar com os canais de trabalho e tubos ( retrator na posição incorreta e rodar de maneira errada, bem como utilizar a profundidade adequada da visão), perder a visão durante o procedimento e encher o campo de sangue (saber realizar manobras adequadas de hemostasia), como otimizar o endoscópio (não deve ser utilizado como microscópio e deve-se perceber o potencial uso de profundidade e movimentação para qualquer lado).


Dr Eloy Rusafa, CRM-SP: 119869 Neurocirurgião especialista em coluna pela USP Agende sua consulta online! Endereço: Rua Desembargador Eliseu Guilherme 200, Cj 601, Paraíso São Paulo- SP Marque sua consulta nos telefones: (11) 3051-2543 ou pelo WhatsApp: (11) 94120-6103

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