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Artrite Reumatóide e o Acometimento da Coluna Vertebral

A artrite reumatóide (AR) é uma doença auto-imune, ou seja, o próprio sistema imune atacando o organismo, em que as articulações sinoviais do corpo sofrem inflamação importante por este processo. As principais articulações são das mãos e dos pés, no entanto as articulações da coluna vertebral, especialmente da coluna cervical são acometidas pela doença em até 86% dos casos. O acometimento destas articulações podem comprometer a estabilidade da coluna cervical e levar a deformidades e dor incapacitante. Por vezes o quadro clínico é silencioso (em até 50% dos casos) e o paciente pode desenvolver sintomas apenas em situações avançadas, portanto o rastreamento cada 2 a 3 anos da coluna cervical desses pacientes é mandatório.

A doença acomete 3 vezes mais mulheres do que o homens, no entanto, homens com AR costumam apresentar maior taxa de acometimento da coluna vertebral. Pacientes com doença ativa também estão no grupo de principal risco de acometimento da coluna. A inflamação das articulações mais frequentemente acontece entre a primeira e segunda vértebras cervicais (também chamadas de atlas e axis, respectivamente e são elas as principais responsáveis pela movimentação de flexão e extensão da cabeça, bem como de rotação) e ocasionam:

1. Subluxação atlanto-axial - deslocamento entre a primeira e segunda vértebras - ocorre em 65% dos pacientes com envolvimento da coluna cervical e pode ser anterior, lateral ou posterior.

2. Formação do Pannus odontóide - espessamento do tecido da articulação atrás do adontóide (o odontóide é parte da segunda vértebra cervical)

3. Invaginação basilar - entrada do odontóide no crânio (evento grave que pode ocasionar perda dos movimentos e compressão grave do bulbo e da medula espinhal, ocorre em 15 a 20% dos pacientes com acometimento cervical

4. Subluxação subaxial - ou escorregamento entre as vértebras abaixo da segunda vértebra cervical - ocorre em 20 a 25% dos pacientes.

O ataque das células de defesa as articulações e estruturas da coluna cervical leva a erosões ósseas, frouxidão ligamentar e destruição progressiva das articulações, com consequente instabilidade e compressão das estruturas nervosas em volta da coluna cervical alta.

Falando mais especificamente das manifestações clínicas, a dor cervical e cefaléia occipital são os sintomas mais frequentes. Esta última ocorre devido a compressão do nervo occipital entre a primeira e segunda vértebras e pode ser acompanhada por sensação de crepitação e sensação de queda da cabeça para frente durante a flexão. Os sintomas por compressão do tronco cerebral e de nervos cranianos podem ser: disfagia, vertigem, zumbido, distúrbios visuais, apnéia do sono, vertigem, diplopia, sensação de choque no corpo quando realizada a flexão do pescoço, além de sinais de mielopatia por compressão do tratos que descem pela medula espinhal com reflexos exaltados, clônus, perda de movimentos, da função esfincteriana vesical e da sensibilidade de todo corpo.

Os exames para fazer o rastreamento da doença nestes pacientes são:

- Radiografia da coluna cervical lateral e em flexão e extensão, bem como transoral para avaliar deslocamento entre a primeira e segunda vértebras e o odontóide. Os parâmetros a serem analisados são:

- intervalo atlanto-dental acima de 3 mm entre a flexão e extensão

- deslocamento da massa laterais de C1 em relação a C2 de mais de 2 mm

- deslocamento da porção posterior do odontóide até a região anterior do arco de C1 menor que 14 mm

- Entrada do odontóide para dentro do crânio tendo como parâmetro a linha de Ranawat, menor que 13 mm

- subluxação subaxial irredutível com pelo menos difrença de 3mm entre dois corpos adjacentes.


- Tomografia da coluna cervical ou tomo dinâmica (com flexão e extensão) - indicações: presença de déficit neurológico ou dor, ou mesmo alterações no Rx simples. No entanto, tem valor limitado na avaliação de tecidos não ósseos e da presença de pannus


- Ressonância magnética: é o exame mais sensível e mais específico na detecção de alterações pela AR na coluna cervical pois permite ver alterações em tecidos moles, bem como avaliar compressão de tecidos neurais. O exame dinâmico permite conclusões importantes para conduta na AR.


Diagnóstico:

Em 2010 o colégio Americano de Reumatologia criou um sistema com 10 pontos, em que o paciente deveria apresentar pelo menos 6 pontos para fechar o diagnóstico da artritite reumatóide. Dentre os principais fatores estão o nível de acometimento/envolvimento das articulações, a sorologia, a duração dos sintomas e fases agudas de reativação da doença. Já os sintomas neurológicos poderiam ser classificados segunda a classificação de Ranawat em classe I ou assintomático, classe II ou com capacidade de deambulação, porém fraqueza subjetiva e Classe IIIA com fraqueza objetiva porém capacidade de deambulação preservada e IIIB, com fraquezaobjetiva a não deambulador. Outra classificação é a de Steinbrocker que vai de I a IV com incapacidade progressiva, porém ambas as classificações não são capazes de avaliar o grau de mielopatia em detalhes.


Tratamento da doença da coluna cervical

A maioria do pacientes com AR fazem uso de medicações como corticóides, drogas modificadoras da atividade reumática e agentes imunobiológicos. Apesar de diminuir a incidência da doença cervical nestes pacientes, estas duas últimas classes de medicação não atenuam a progressão da doença quando esta já está estabelecida.


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