• Dr. Eloy Rusafa

Artrodese da Coluna Lombar


A artrodese nada mais é do que a fusão (quando uma vértebra fica colada na outra) entre uma vértebra e outra que ocorre pela formação de osso entre estas vértebras. A Artrodese pode ser realizada com o uso de parafusos e hastes que vão aumentar a taxa de fusão, ou apenas com a colocação de osso entre as laterais das vértebras, nos processos transversos (chamada artrodese póstero-lateral).

Além dos parafusos pediculares, quando o disco é retirado, é colocada uma prótese no local do disco, chamada CAGE, com enxerto ósseo no interior e que permite o aumento da taxa de formação de osso entre uma vértebra e outra.

A artrodese na região da coluna lombar, ou parte mais baixa da coluna móvel é utilizada para tratamento de alguns casos de Hérnia de disco, especialmente as recidivadas (que, apesar de terem sido operadas, voltam a ocorrer), aquelas que são acompanhadas por dor lombar importante prévia ao quadro de dor nas pernas ou radicular, em pacientes que apresentam movimentação excessiva do nível (instabilidade, evidenciada pela radiografia dinâmica da coluna lombossacra), ou em pacientes em que será realizada a desarticulação ou corte entre a ligação de uma vértebra com a outra.

A dor lombar, em especial prévia ao quadro de dor nas pernas ou ciática (lombociatalgia), denota, na maioria das vezes que a movimentação entre uma vértebra e outra é dolorosa e este paciente pode ser beneficiado da fixação do segmento em questão com procedimento de Artrodese. Na coluna lombar há diferentes tipos de artrodese:

Artrodese lombar sem instrumentação: nesta é realizada a abertura do canal lombar (geralmente para tratamento da estenose ou estreitamento do canal por onde passam os nervos) e colocação do osso entre os processos transversos das vértebras. A fusão sem uso de parafusos já demonstrou efetividade muito menor na literatura e o uso de parafusos é mais eficaz.

Artrodese lombar com parafusos pediculares: como a anterior, é colocado enxerto entre os processos transversos, entretanto é realizada a ligação entre uma vértebra e outra com parafusos pediculares, hastes e bloqueadores.

Artrodese lombar com TLIF ou CAGE banana/PLIF: nesta artrodese é realizada a colocação de parafusos pediculares, retirada a ligação entre uma vértebra e outra no local onde o nervo está estrangulado, é retirado o disco e colocada prótese de PEEK com enxerto ósseo no interior para formação de osso entre as vértebras. O TLIF ou CAGE banana pode ser feito pela técnica minimamente invasiva, como demonstrado em vídeo gentilmente cedido pela empresa americana NUVASIVE.

Artrodese lombar por acesso lateral: esta técnica é minimamente invasiva como demonstrado no vídeo abaixo e nela o paciente é posicionado lateral na mesa cirúrgica, sendo feito uma incisão na parte do lado para cima na altura do disco que deve ser operado. Dilatadores são introduzidos através do músculo psoas com monitorização dos nervos que passam por dentro dele. É então feita a colocação de afastador para retirada completa do disco e colocação de prótese que aumentará a altura do disco, promoverá a fixação deste e fará descompressão indireta dos nervos que saem pela lateral.

Artrodese lombar pela via anterior: nesta técnica é feita uma incisão na barriga e descolados os órgãos da barriga que são envoltos por uma pele para a lateral. É então acessada a coluna entre as artérias e veias que passam por cima dela. Acessado o disco é feita uma retirada ampla deste para colocação de uma prótese no local do disco com enxerto ósseo que promoverá a artrodese.

Cada um destes procedimentos tem suas vantagens e desvantagens e isto deve ser esclarecido pelo médico antes da realização do procedimento. Assim por exemplo:

  • A artrodese via anterior e lateral tem maior probabilidade de formação de osso entre as vértebras

  • A artrodese via anterior no nível entre L5 e S1 em homens, leva o risco de ejaculação retrograda em que há os orgasmos, entretanto, o paciente não ejacula (risco baixo na literatura – em torno de 5%).

  • Existe também, apesar de muito baixo, o risco de lesão dos grandes vasos que pode ser fatal. Para minimizar este risco, o acesso geralmente é feito por cirurgião vascular especializado em vasos para que o cirurgião de coluna possa trabalhar na coluna.

A grande vantagem deste procedimento é a colocação de grande quantidade de enxerto que aumenta a taxa de fixação entre as vértebras e diminui a possibilidade de nova reoperação. Além disso, com a colocação de CAGE angulados é possível restabelecer a curvatura adequada para coluna (cálculo feito a partir da relação da coluna com a pelve) e descomprimir indiretamente os nervos comprimidos.

Já o acesso lateral através do músculo que flexiona as pernas pode deixar este músculo fraco por até 3 semanas, além disso, pode haver lesão do nervo que faz a flexão da coxa, risco muito pequeno, porém minimizado ainda mais pelo uso de monitorização neurofisiológica adequada.

Alterações na sensibilidade da coxa ainda podem ocorrer se houver sensibilização ou lesão do nervo cutâneo lateral da coxa ou do genito-femoral.

Já a artrodese posterior ou por trás apresenta taxa menor de formação de osso entre as vértebras, especialmente no nível entre L5 e S1 e a chance de conseguir uma boa angulação entre as vértebras é menor do que nos acessos via anterior e lateral. Há perguntas ainda por serem respondidas quando comparamos as diferentes técnicas de artrodese e a taxa de sucesso delas depende muito da experiência do cirurgião em cada acesso.

Consulte quem tem experiência com todas as técnicas – Dr. Eloy Rusafa

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